南宁市医疗保障局关于规范使用职工医保门诊统筹基金杜绝年底违规突击刷卡的公告

各定点医药机构、南宁市全体参保人：

临近年终，为防止“医保额度年底清零”等不实传言滋生，杜绝由此引发的违规集中刷卡、突击购药、套取医保基金的行为，现将规范使用职工医保门诊统筹基金、严禁年底违规突击使用职工医保门诊统筹基金的有关事项公告如下：

一、澄清认识误区，树立正确观念

职工医保门诊统筹年度报销限额，是医保基金为参保人员在一个自然年度内门诊就医提供的最高支付保障，并非必须用完的“福利消费额”。该限额设计旨在保障参保人员日常门诊就医需求，年度未使用的额度不会滚存至下年，但绝不等同于“不用就浪费”，更不存在“强制清零”说法。任何诱导参保人员“突击消费”的行为都是对医保政策的曲解。医保基金的平稳安全运行，与每位参保群众的切身利益紧密相连，在此，我局呼吁各定点医药机构及全体参保人员合理、合规使用医保权益，共同守护好大家的“看病钱”“救命钱”。

二、严守合规底线，杜绝突击套刷行径

（一）定点医药机构应遵守以下规定

1.不得散布“门诊统筹不用，年底额度将清零”等不实信息，诱导、鼓动、组织参保人员进行集中刷卡；

2.不得与养老、康复、护理等机构勾结，通过车接车送、提供免费吃喝体检、给予人头费、奖励提成、赠送礼品等方式诱导无住院需要的供养老人、康复人员、失能人员等参保人虚假住院；

3.不得聚敛参保人员医保卡，空刷套刷医保基金；

4.不得将医保电子凭证（医保码）以拍照、视频、截图等方式进行远程医保费用结算；

5.不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或提供其他不必要的医药服务；

6.不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

7.不得将非医保基金支付范围的物品串换为医保目录内药品或项目进行结算；

8.不得无确切诊疗依据情况下纵容参保人员超量购药、囤积药品；

9.不得诱导或协助参保人员购药后倒卖“回流药”；

10.不得违反《医疗保障基金使用监督管理条例》、《南宁市医疗保障定点医疗机构服务协议》以及《南宁市医疗保障定点零售药店服务协议》约定的条款；

11.不得发生造成医保基金损失的其他违法违规行为。

（二）参保人员应杜绝以下行为

1.轻信不实传言，为“医保额度年底清零”而进行无诊疗需求的集中、囤积性购药，造成医药资源浪费；

2.将本人医保凭证（社保卡、医保电子凭证）交由他人冒名使用，或使用他人凭证就医购药；

3.参与定点药店组织的医保套现、兑换物品等违法违规活动，转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

4.与医药机构合谋，虚构就医购药记录，向定点医药机构提供本人医保凭证，以“空刷”“套刷”等方式套取医保基金；

5.造成医保基金损失的其他违法违规行为。

三、强化监督执纪，严厉打击违法乱象

我局将联合相关部门，依托医保智能监管平台，运用大数据分析等技术手段，对全市定点医药机构的医保结算数据进行全天候、常态化监测，重点筛查年底期间交易异常情况。一经查实存在违法违规行为的，将依法依规予以严肃处理，涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。

我局郑重提醒：切勿以身试法，不要因一时侥幸或轻信谣言，让个人信用蒙尘，让医保基金受损。请各定点医药机构严格自律，根据实际医疗需求合理使用医保基金，请全体参保人员擦亮眼睛、明辨是非，不传谣、不信谣。让我们携手共筑医保基金的“安全堤坝”。

欢迎社会各界监督举报，提供欺诈骗取医保基金违法违规问题线索，经查证属实的，按照有关规定奖励，最高20万元。

1.举报电话：

2.网络举报平台：关注“广西医保”微信公众号，点击左下角“医保大厅”，进入大厅后，点击“监督举报”。

            南宁市医疗保障局

2025年11月5日