南宁市作为广西首府，流动人口、外来人口较区内其他城市更为集中，随着医疗保险覆盖人群不断增多，参保体量不断增大，待遇享受人次持续升高，医保经办机构在经办医疗费用零星报销业务的压力持续叠加。传统的医疗费用零星报销审核完全依靠人工逐条纸质审核，存在审核不够精准、难度高、效率低、风险大等问题，为提高基本医疗保险零星报销效率，保障基金安全和可持续运行，探索新的解决方案势在必行。

2022年7月5日，南宁市医疗保障事业管理中心正式启用“智能审核-医保零星报销票据识别(OCR)与审核系统（以下简称“零星报销OCR系统）”。按以往的审核流程，一笔医疗费用零星报销业务需要先由工作人员手工逐条与“三目”对照审核，再经过人工录入数据、费用核算、逐层审批等环节，最后才能交至基金财务部门支付，单单是审核十几张票据的小额报销业务就要花费1个小时左右，个别大额费用业务甚至需要花上几个小时或者几天时间。如今最快10分钟就可完成一笔费用明细审核，大大节省了时间。

图一 南宁市医保中心举办OCR智能审核培训

启用智能审核，助力提升单据审核效率

零星报销OCR系统利用OCR识别技术、图层标注技术、影像漂移、影像随动、局部放大等技术，对医保零星报销的医疗票据扫描后通过计算机进行智能全文识别产生结构化数据，将识别结果中的项目明细内容与医保目录库进行自动匹配，辅以人工核验和补录，形成符合南宁市本地医保信息系统要求的医疗费用报销明细数据模板，可供国家医疗保障业务系统直接使用。

目前，经过零星报销OCR系统配备的专用扫描设备，医疗费用清单的识别率和目录匹配率分别达到90%以上及95%以上，随着模板数量的积累，识别率和目录匹配率将逐步提升，进一步减少人工干预。医保零星报销费用清单的电子化录入减少了人为识别误差、核算效率低、错抄和漏抄等现象，有效减轻审核人员经办压力，保证业务正常顺利运行，大幅缩短了待遇拨付周期，将审核期限从原来的12个工作日普遍缩短至5个工作日左右，最快可缩短至1天，办理时限整体缩短70%以上。

结合智能审核，切实维护医保基金安全

传统的医疗费用零星报销依赖人工进行逐条审核，花费大量的时间和人工成本，人工录入信息慢，严重依赖工作人员经验，出现错漏只能通过事后检查发现并处置，给基金安全带来隐患。零星报销OCR系统使医疗费用零星报销过程有迹可循、有记录可查，原本的人工逐条判断项目类别变成计算机自动匹配。随着“三目”贯标工作的推进，智能审核的效率和精确度将大幅提升，确保医保费用审核的严谨性、准确度，同时也规避了人工审核存在的“经验主义”风险，降低人工审核的“自由裁量权”，让风险防控从“事后处置”向“事前预防”转变，对加强数据审核安全性、提高医保报销效率和保障医保基金安全意义重大，为切实维护医保基金安全提供科技支撑，为医保基金安全架起一道“防护线”。

借助智能审核，优化现有人员专业结构

随着全民医保基本实现，无论是医保经办服务和医保基金监管工作，都需要投入大量的医学专业人员，加上医保基金监管点多、面广、专业能力要求高，案件查处涉及调查、取证、甄别等多个环节，难以提升医保基金监管工作覆盖面的广度和监督检查的深度。而传统的医疗费用零星报销审核工作需要大量的医学专业人员支撑，导致专业人员短缺的困境更加凸显。

通过借助零星报销OCR系统，医疗费用零星报销审核效率变得更加高效。即使非医学专业人员，也能精准完成费用审核工作，对南宁市现有医保人员的专业结构起到一定的优化作用，将更多医学专业人员投入到医保基金监管任务中，有利于充实医保基金监管人员队伍，为基金安全提供可靠支撑。

图二 南宁市医保中心工作人员共同学习OCR智能审核

截至8月底，已通过零星报销OCR系统审核446笔医疗费用零星报销业务，累计审核医疗费用617.9万元。今后，南宁市医保部门将积极落实各项医保政策，不断完善医保服务体系，为参保人提供更加优质高效的医保服务。