南宁市职工医保实施“门诊共济”

一、职工医保“门诊共济”改革实施背景

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），同年，自治区人民政府办公厅出台《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（桂政办发〔2021〕137号），文件主要内容有两方面：一是增强门诊共济保障功能；二是改进个人账户计入办法。目的是进一步健全互助共济、责任共担的门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（桂政办发〔2021〕137 号）第七条明确：2022年，各统筹地区可结合本地实际，制定过渡期政策，做好改革前后政策衔接，实现待遇平稳过渡。南宁市结合本统筹区实际情况，坚持平稳过渡原则，统筹兼顾参保人群实际和国家、自治区制定的门诊共济改革方针，通过调整个人账户结构，由原来的“个人累积模式”转向“个人累积+互助共济模式”，在不增加单位和个人缴费比例的基础上，更大程度发挥社会共济的功能。

二、何谓职工医保“门诊共济”

“门诊共济”指的是统筹共济和账户共济。目前实施的“门诊共济”最重要的改变是发挥统筹基金的共济作用，对参保职工在定点医疗机构发生符合医保政策范围内的普通门诊费用进行报销。同时，实施“门诊共济”后，参保职工个人账户可以由配偶、子女、父母、配偶父母共济使用。

三、职工医保“门诊共济”改革的主要内容

（一）调整职工普通门诊就医待遇

此次门诊保障机制改革从常见病、多发病、慢性病出发，主要保障参保职工在门诊就医享受医保待遇的权益。在实施门诊统筹前，职工医保参保人在定点医疗机构门诊就医的常见病、多发病、仅允许个人使用个人账户或现金全额支付；实施门诊统筹后，参保职工在门诊发生的符合医保范围内的医疗费用，可先通过门诊费用统筹报销，再使用个人账户或现金承担个人自付部分。

（二）职工享受门诊统筹报销比例最高65%

在一个参保年度内，统筹基金起付标准为600元，普通门诊实行限额支付，在职人员为1200/人·年，退休人员为1800/人·年。在统筹基金起付标准以上，支付限额以下的，由统筹基金和个人按具体比例分担：

举例说明：

孕妈小齐，为南宁市xx公司在职职工，正常缴纳南宁市职工医保，于1月4日在广西壮族自治区妇幼保健院门诊进行产检。年内第一次在医院门诊花费1500元，发生医保合规费用1350元，扣减医保合规费用600起付标准后，符合医保范围内的费用为750元，可按三级医院报销比例50%报销375元，个人自付1125元，可使用医保个人账户支付（注：医保合规费用600元起付标准为一个年度内累计计算）。

（三）调整职工医保个人账户计入办法

为建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，切实减轻参保人员医疗费用负担，根据国家、自治区文件精神，结合我市实际，经市人民政府同意，市医保局印发《关于改进南宁市职工基本医疗保险个人账户计入办法有关事项的通知》，于2023年1月1日起正式实施。

我市职工医保个人账户调整主要参照以下方式执行：

四、如何理解职工医保“门诊共济”改革后，职工医保个人账户划入额度减少的问题

职工医保个人账户划入额度减少，并不意味着整体保障待遇水平降低。一是职工医保个人账户划入金额的积累仍然归个人所有，个人的权益并没有被侵蚀，既可以个人使用，同时还可以扩大到家庭成员之间共济使用；二是此次改革调整了职工医保个人账户计入方式，单位缴费部分不再划入个人账户，划入的比例也相应调减；同时将门诊费用纳入医保统筹基金支付，完善形成了新的“门诊共济”保障机制。

因此，普遍个人账户的新计入减少，意味着门诊共济保障制度的建立、扩大、健全、增强。减少部分并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。个人账户的多少，对当下个体来说，有多或少的区别，但制度上来说共济保障更具有风险防范功能。