医疗保障稽核情况公示
(2020年1月1日- 8月20日）
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序号 |
执法单位 名称 |
稽核对象 |
稽核依据 |
稽核 方式 |
稽核 时间 |
稽核内容 |
存在问题 |
处理情况 |
备注 |
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1 |
南宁市社会 保险事业局 |
广西中医药大学第一附属医院 |
《2018-2019年南宁社会保险定点医疗机构医疗、工伤、生育服务协议》 |
投诉核查 |
2019.12.24、2020.4.8 |
群众举报存在违规收取“生物信息红外肝病治疗仪”有关费用 |
医院使用"生物信息红外肝病治疗仪"治疗时存在不合理收取"电子生物反馈疗法" |
拒付或追回2010年至今使用“肝病治疗仪”不合理收取"电子生物反馈疗法"涉及市医保费用1446156元，约谈医保分管领导和医保负责人 |
已处理 |
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2 |
南宁市社会 保险事业局 |
广西健之佳药店连锁有限公司南宁普罗旺斯分店 |
《2018-2019年度南宁市城镇基本医疗保险定点零售药店服务协议》 |
现场检查 |
2020.3.3 |
兴宁区医疗保障局转来药店代刷线索 |
药品进、销、存台账不能真实反映医保结算、为非定点服务机构使用个人账户进行结算 |
拒付违规结算医保费用22602元，全额扣减2019年度服务质量保证金，自2020年3月12日起，停止药店医保服务，不予续签2020年度定点零售药店服务协议，且2年内不再受理你店定点零售药店申请，约谈法定代表人、医保负责人及店长，对药店违规情况进行通报批评 |
已处理 |
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3 |
南宁市社会 保险事业局 |
南宁成林中医医院 |
《2020年度南宁市基本医疗保险定点医疗机构医疗、生育服务协议》 |
夜查房 |
2020.6.10 |
群众投诉存在以减免费用的经济手段诱导参保人员住院的情况 |
住院病历记录不完整及非医保医师提供医保服务 |
存在病历记录不完整及非医保医师提供医保服务涉及医保费用19437.42元，5倍拒付共97187.10元，暂停《服务协议》3个月进行整改，约谈医保分管领导和医保负责人，对违规行为进行通报批评 |
已处理 |
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4 |
南宁市社会 保险事业局 |
老百姓大药房连锁（广西）有限公司南宁恒大城店 |
《2020年度南宁市基本医疗保险定点零售药店服务协议》 |
电话核实 |
2020.4.27 |
参保人员投诉无正当理由拒绝参保人员购买医用外科口罩使用社保卡支付 |
无正当理由拒绝参保人员购买医用外科口罩使用社保卡支付 |
扣减药店2000元服务质量保证金，约谈法定代表人、医保负责人及店长，对药店违规情况进行通报批评 |
已处理 |
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5 |
南宁市社会 保险事业局 |
广西太华药业有限公司南宁市人民健康城大药房 |
《广西北部湾经济区职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》、《2020年度南宁市基本医疗保险定点零售药店服务协议》 |
现场核查 |
2020.4.26 |
参保人员投诉其社保卡存在被盗刷的情况 |
未做好参保人员代购人身份核验工作，未做好医保结算单存根存档工作，无处方进行处方药品销售，药品进、销、存台账与实际情况不相符，为非定点服务机构使用个人账户进行结算 |
全额扣减2020年度服务质量保证金；自2020年6月24日起，解除药店与我局签订的医保服务协议，从解除服务协议之日起，3年内不再受理定点零售药店申请，约谈法定代表人、医保负责人及店长，对违规情况进行通报批评 |
已处理 |
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6 |
南宁市社会 保险事业局 |
南宁和平药业有限责任公司军嫂药店 |
《广西北部湾经济区职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》、《2020年度南宁市基本医疗保险定点零售药店服务协议》 |
现场检查 |
2020.6.15 |
群众实名举报购药医保结算单药店名称与实际店名不一致 |
药店名称、企业负责人等信息发生变更未办理变更手续 |
扣减10000元服务质量保证金，暂停医保服务协议6个月进行整改；约谈法定代表人、医保负责人及店长，对药店违规情况进行通报批评 |
已处理 |
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7 |
南宁市社会 保险事业局 |
广西一心医药集团有限责任公司珍妮药店 |
《广西北部湾经济区职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》、《2020年度南宁市基本医疗保险定点零售药店服务协议》 |
现场检查 |
2020.5.29 |
群众电话举报药店存在“将医保范围外产品套换口罩等医保支付项目进行医保刷卡结算”的线索 |
医疗用品（口罩）进、销、存台账与实际情况不相符 |
扣减质量保证金5000元；约谈法定代表人、医保负责人及店长，对药店违规情况进行通报批评 |
已处理 |
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8 |
南宁市社会 保险事业局 |
广西太华药业有限公司秀灵店 |
《2020年度南宁市基本医疗保险定点零售药店服务协议》 |
投诉核查 |
2020.5.27 |
武鸣医保部门提供当地参保人员在该店“被盗刷社保卡”的举报线索 |
在未按规定做好参保人员代购人身份核验工作，药品进、销、存台账不能真实反映医保结算及为非定点服务机构使用个人账户进行结算或为他人刷卡套现 |
全额扣减2020年度服务质量保证金，自2020年6月24日起，解除药店与我局签订的医保服务协议，从解除服务协议之日起，3年内不再受理定点零售药店申请，约谈法定代表人、医保负责人及店长；对违规情况进行通报批评 |
已处理 |
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9 |
南宁市社会 保险事业局 |
广西太华药业有限公司华祥大药房 |
《广西北部湾经济区职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》、《2020年度南宁市基本医疗保险定点零售药店服务协议》 |
现场核查 |
2020.6.2、2020.6.29 |
群众实名举报药店存在执业药师不在门店上班、部分药店员工未参保、未为参保人员提供完整医保结算单、医保结算单与小票不符及门店存在两个账号、进行医保卡套现等问题 |
未依法为药店从业人员缴纳社会保险费、医保结算单结算项目与药店自身销售系统结算项目不相符 |
扣减服务质量保证金10000元；暂停《服务协议》1个月进行整改，约谈法定代表人、医保负责人及店长，对违规情况进行通报批评 |
已处理 |