南宁市医疗保障局

关于印发南宁市长期护理保险失能评估

管理办法（试行）的通知

南医保发〔2021〕6号

各有关单位：

为加强长期护理保险失能评估工作管理，规范长期护理保险失能评估工作程序，现将《南宁市长期护理保险失能评估管理办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

                南宁市医疗保障局

2021年2月24日

南宁市长期护理保险失能评估管理办法（试行）

第一章  总  则

第一条 根据《国家医疗保障局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）、《南宁市人民政府关于印发南宁市长期护理保险制度试点的实施意见》（南府规〔 2021 〕3号）和《南宁市医疗保障局等7部门关于印发“长护险”）失能评估管理，规范长护险评估工作程序，结合实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于南宁市长护险失能评估管理活动。

长护险失能评估是指依申请对长护险参保人员丧失生活自理能力程度的评估；长护险参保人员享受长期护理保险待遇，应当进行长期护理保险失能评估。

第三条 长护险失能评估工作应遵循客观、公正、保密的原则，全市统一标准，统一经办流程，以客观事实为依据，尊重和保护被评估人员的个人隐私，不得泄露被评估对象相关信息和资料。

第四条 市医疗保障部门负责本办法的组织实施，各级医疗保障部门负责对辖区内失能评估工作全流程进行管理、监督。

各级医疗保障经办机构负责辖区内失能评估业务管理工作，失能评估工作中的受理、审核、组织评估、管理考核等有关业务委托商业保险承办机构（以下简称“长护险承办机构”）具体经办，长护险失能评估工作由评估员、评估专家负责实施。

第二章  评估人员管理

第五条 市医疗保障经办机构负责组建全市统一的长护险失能评估员库和评估专家库，各县（含武鸣区）医疗保障经办机构配合在辖区内确定不少于16名评估员和不少于6名评估专家，建立评估人员管理档案，实行动态管理。

（一）鼓励我市医保定点医疗机构相关科室医护人员、医学院校、民政和残联等部门相关科目的专家，填写《南宁市长期护理保险失能评估人员登记表》（附件1），经所在单位同意推荐，由本级医疗保障经办机构审核通过后纳入长护险评估员库和评估专家库。

（二）已纳入南宁市长护险评估员库和评估专家库管理的人员，要严格遵守评估工作纪律，执行已分派的评估工作任务，完成医疗保障部门围绕失能评估工作的培训和考核；因工作冲突等原因无法参加评估的，应主动向长护险承办机构反馈，由长护险承办机构重新分配评估任务；

（三）评估人员因工作变动等原因无法胜任长护险失能评估工作的，填写《南宁市长期护理保险评估人员退出登记表》（附件2），经所在单位确认后报本级医疗保障经办机构备案；各级医疗保障经办机构根据失能评估工作的实际需要，及时完善和充实评估人员队伍。

第六条 评估员是指为失能人员提供现场评估信息采集服务的人员，评估员应符合以下条件：

（一）具有良好的职业道德和较高的业务水平，在工作中能够做到客观公正、廉洁自律、遵纪守法；

（二）具备临床医学、护理、康复、精神心理等专业背景，在临床一线执业满2年及以上；

（三）熟练掌握失能评估工作相关知识，且具有较强的沟通能力，能胜任现场评估工作；

（四）通过市医保中心会同长护险承办机构组织的失能评估培训和考核。

第七条 评估专家是指为失能人员提供异议复评的专业人员，评估专家库由医疗机构和医学院校医护专家学者组成，需要符合以下要求：

（一）专家库成员应具备评估员条件；

（二）具备临床医学、护理、康复、精神心理等专业中级及以上职称。

第八条 长护险承办机构组织评估员和评估专家参加评估技能培训，经考核合格后，方可实施评估；适时组织参加评估技能继续教育培训，对中断评估工作超过1年的人员，重新组织培训考核。

第三章  评估工具和评估标准

第九条 市医疗保障经办机构会同长护险承办机构要充分利用信息化智能手段，逐步优化长护险失能评估工作的各项经办流程，实现从参保人员申请评估、失能人员评估信息的记录和分析、评估结论信息发布等全流程的数字化管理，提高评估工作效率。

第十条 南宁市长护险评估工具、评估标准和分级标准如下：

（一）长护险参保人员使用《Katz日常生活功能指数评价量表》自评，根据通用的评级规则分为A、B、C、D、E、F、G级，评为E级及以上的长护险参保人员列为建议重度失能评估人群范围。

（二）长护险评估人员使用《日常生活活动能力评估量表》（Barthel指数评估量表）评估，评估分值40分以下的重度失能人员纳入长护险保障对象。

（三）长护险评估专家使用《日常生活活动能力评估量表》（Barthel指数评估量表）对存在争议的初评结论进行复核，评估分值40分以下的重度失能人员纳入长护险保障对象。

第四章  评估实施

第十一条 失能评估的类别分为初次评估、期末复评、重新评估和异议复评。参保人员申请失能评估应符合下列条件：

（一）因年老、疾病、伤残等原因导致生活不能自理，经过积极治疗仍不能康复，处于失能状态持续6个月以上。

（二）参保人员申请失能评估当月，职工基本医疗保险和长护险为正常参保状态。

第十二条 参保人员应填写《南宁市长期护理保险失能评估申请表》（附件3）、《申请人承诺书》（附件4）和《Katz日常生活功能指数评价量表》（附件5），经自评为E级及以上的方可申请失能评估，评估分级标准参照《Katz指数评估分级表》（附件6），由失能人员本人或委托代理人向所辖片区的长护险承办机构提出失能评估申请。

（一）参保失能人员或委托代理人携带相关资料向所辖片区长护险承办机构窗口提出书面申请；

（二）通过长护险信息管理系统平台、APP在线申请。

第十三条 参保人员或委托代理人办理失能评估申请，应如实提交下列材料。

（一）申请人身份证或户口本；由代理人办理的，一并提供代理人的有效身份证或户口本；

（二）因疾病、伤残导致失能的申请人，需提供有效的病历、医疗诊断书、与失能状态相关的医学检查检验报告等完整病历材料的原件或复印件；

（三）如实填写并提交《南宁市长期护理保险失能评估申请表》原件、《申请人承诺书》原件和《Katz日常生活功能指数评价量表》原件。

第十四条 长护险承办机构收到参保人员失能评估申请后，应当现场对申请人提交的材料进行审核，申请资料完整的，按规定受理。失能评估活动自受理之日起至公示期结束应控制在20个工作日内。申请资料不完整的，应当一次性告知申请人需要补齐的材料。

申请人有以下情形之一的，长护险承办机构不予受理。

（一）未参加我市长护险和职工基本医疗保险的；

（二）因疾病、伤残等导致失能，丧失生活自理能力持续不足6个月的；病情尚未稳定、处于住院治疗状态的；

（三）提供虚假申报材料的；

（四）因工伤导致失能的；

（五）申请评估时，被评估人不在自治区范围内的；

（六）应当由第三方依法承担护理、康复等费用的，以及按照其他国家政策已享受护理补贴的；

（七）距上次评估结论作出或上次评估终止不满3个月的。

第十五条 长护险承办机构评估管理岗在接到申请人符合失能评估申请条件的资料后，制定上门评估计划并组织实施。

（一）从评估员库随机抽取2名评估员，指派本机构1名工作人员组成评估信息采集小组，向申请人预约后开展现场评估信息采集工作。

（二）评估信息采集小组现场采集信息时，要求至少1名申请人的监护人或直系亲属在场；无明确的监护人、直系亲属或监护人、直系亲属不配合到场的，应当有当地基层组织的相关工作人员在场。

（三）长护险承办机构工作人员负责做好评估信息采集全过程的情况记录，包括采集相关视频影像和问询记录等，做好相关材料的归档管理工作。

第十六条 评估员或评估专家应根据评估操作规范据实填写《日常生活活动能力评估量表》（Barthel指数评估量表）（附件7），采集完成由双方签字确认。长护险承办机构负责将现场采集的评估信息和评估量表录入长护险失能评估管理系统，由信息系统自动生成评估报告。

第十七条 长护险承办机构应在组织评估后对现场评估情况及有关资料进行复核，经核实无误后，出具《南宁市长期护理保险失能评估结论书》（附件8）。

对达到重度失能标准的，自评估报告出具后同步在市医疗保障部门网站、辖区内的医疗保障部门、被评估人居住地的社区居委会和长护险承办机构服务网点进行公示；经公示无异议的，由长护险承办机构出具评估结论告知书。

第十八条 建立失能等级复核评估机制，有下列情形之一的，可按规定复核评估。

（一）参保人员对评估结论有异议的，在收到评估结论告知书5个工作日内，可提出复评申请，并按复评要求携带相关资料到长护险承办机构进行审核，经长护险承办机构审核同意后，由长护险承办机构从评估专家库中随机抽取2名评估专家在10个工作日内对参保人员进行异议复评；

（二）经长护险承办机构或医疗保障经办机构监督检查发现参保人员失能情况发生明显改变或不符合评估结论的，可要求组织重新评估。申请人应当按照要求配合做好复评工作，拒不配合的，暂缓或取消享受长护险待遇。

完成复核评估的5个工作日内，由医疗保障经办机构出具《南宁市长期护理保险失能复核评估结论书》（附件9），复核评估结论为最终结论，不再进行公示。

第十九条 享受长护险待遇的重度失能人员，因身体状况和生活自理能力发生明显变化等，可提出重新评估申请。申请重新评估距上次评估应满6个月，重新评估工作的流程与初次评估工作的流程一致，参保人员经失能等级情况发生变化的，经申请评估为重度失能的参保人员，从评估结论下达的次月起按照重度失能等级享受长护险待遇。

第五章  监督管理

第二十条 建立评估监督机制，可通过组建由纪检监察、行风监督员等政府和社会力量共同参与的监督队伍，加强对评估和评估工作的监督。长护险承办机构应建立社会调查机制，加强对失能人员和评估过程的走访、调查。

第二十一条 长护险承办机构要加强对评估员和评估专家失能等级评估工作的监督，将评估结论一致率、及时性等指标纳入其考核范围，考核结果报送市医疗保障部门，对评估员和评估专家库实行动态管理。

第二十二条 各级医疗保障经办机构应加强对辖区内长护险承办机构在失能等级评估具体经办工作方面的监管，相关情况报送医疗保障部门，纳入对长护险承办机构的考核考评范围。

第二十三条 长护险承办机构应加强对失能人员长护险待遇享受情况及失能状况、协议定点护理服务机构的服务提供等情况进行跟踪随访和监管，强化对长护险服务的事前、事中、事后全过程监管，对骗取或套取长护险基金的人员和单位，应及时报辖区医保经办机构。

第二十四条 长护险失能等级评估工作接受社会和群众监督，任何组织和个人有权对长护险失能等级评估中的违法行为进行举报投诉。

第六章  法律责任

第二十五条 失能人员或代理人以欺诈、伪造证明材料或者其他非法手段取得享受长护险待遇资格的，造成长护险基金损失的，由长护险承办机构负责追回，并上缴市医疗保障经办机构长护险基金账户，按照有关规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十六条 长护险承办机构及其工作人员在承办长护险工作中，有下列行为之一的，由医疗保障部门和其主管部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人给予相应处理；构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任：

（一）未按照规定抽取评估员进行评估信息采集的；

（二）擅自篡改长护险失能等级评估结论的；

（三）利用职务之便非法收受当事人财物的；

（四）有违反法律法规和本办法其他行为的。

第二十七条 评估员和评估专家应当客观、公正地开展评估和评估工作，与申请人有亲属或利害关系的，应当申请回避。评估员和评估专家有下列行为之一的，退出评估员库和专家库，不再从事长护险失能等级评估和评估工作。造成长护险基金损失的，由长护险承办机构负责追回，涉及行政处罚的，移交医疗保障部门；涉及其他部门职责的，移交相关部门；构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任：

（一）提供虚假评估信息或评估意见的；

（二）利用职务之便非法收受当事人财物的；

（三）无正当理由不履行职责的；

（四）有违反法律法规和本办法其他行为的。

第七章  附  则

第二十八条 本办法由南宁市医疗保障部门负责解释，自2021年3月1日起施行,有效期2年。

附件：1.《南宁市长期护理保险失能评估人员登记表》

          2.《南宁市长期护理保险评估人员退出登记表》

          3.《南宁市长期护理保险失能评估申请表》

          4.《申请人承诺书》

          5.《Katz日常生活功能指数评价量表》

          6.《Katz指数评估分级表》

7.《日常生活活动能力评估量表》（Barthel指数评

估量表）

          8.《南宁市长期护理保险失能评估结论书》

          9.《南宁市长期护理保险失能复核评估结论书》

附件1

附件2

附件3

南宁市长期护理保险失能评估申请表

附件4

申请人承诺书

我已经全面了解南宁市长期护理保险制度，作为参保人员，自愿申请长期护理保险待遇，并作如下承诺：

1.客观反映我的日常生活能力状况，绝不弄虚作假；

2.保证所填报信息真实无误；

3.对我提供的所有资料的真实性负责，包括但不限于身份信息、病情证明等；

4.自愿接受按照《日常生活活动能力评估量表》作出的失能评估结论；

5.积极配合相关单位人员的调查、监督和管理。

以上承诺若有违反，自愿放弃享受长期护理保险待遇，且1年之内自愿放弃申请；若同时违法，自愿接受法律处罚。

申请人或代理人（签字）：

时  间：

附件5

Katz日常生活功能指数评价量表

申请人姓名： 申请人身份证号码：

填写时间： 年 月 日

附件6

Katz指数评估分级表

           说明：经自评为E级及以上的可申请失能评估。

附件7

日常生活活动能力评估量表

（Barthel指数评估量表）

附件8

南宁市长期护理保险失能评估结论书

南长护评〔 2021 〕   号

被评估人：____________

身份证号：______________________________________

居住地址：______________________________________

根据《日常生活活动能力评估量表》，你目前的失能评估结论为：____________________。

对本评估结论有异议的，可以自收到本评估结论书之日起5个工作日内向长护险承办机构提出复评申请。

长护险承办机构

年月日

附件9

南宁市长期护理保险失能复核评估结论书

  南长护复评〔 2021 〕   号

被评估人：____________

身份证号：______________________________________

居住地址：______________________________________

根据《日常生活活动能力评估量表》，你目前的失能复评结论为：____________________。

本评估结论为最终结论。

医疗保障经办机构

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