医保监管部门工作人员：主任，我刚刚接到群众举报有医院伪造医疗文书欺诈骗保，

医保监管部门主任：这可是大事儿，马上成立调查组展开调查。

医保监管部门主任：院长，前两天我们核对了医院的药品和耗材的购销记录，也走访了一些病人。发现有很多的诊疗项目和药品，实际上病人并没有用到，一些手术也没有做，但是却将相应的医疗费用结算数据上传并获得了医保结算。请问这是怎么回事？

院长：我....我....唉，都怪我一时糊涂，让医生编病例，伪造检查单，想多获得医保报销。

【重要提示】

伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料等行为，是欺诈骗保行为，医保《条例》规定处2-5倍的罚款。责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上一年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议。有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

【涉及法条】

《医疗保障基金使用监督管理条例》

第十五条　定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

第四十条　定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

第四十八条　违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

【主动参与维护医保基金安全 积极举报骗取医保基金线索】

如果您发现医保违法违规行为，请通过来信、来电等方式积极向医疗保障部门举报，我们将对举报人信息严格保密，并对举报线索经查证属实的举报人，按照《南宁市医疗保障局关于印发〈南宁市医疗保障基金使用监督管理举报奖励实施细则〉的通知》（南医保规〔2022〕2号）的规定给予奖励，最高奖励金10万元。

举报途径：

南宁市：0771-5846905，邮箱：nnybjjgk@163.com

青秀区：0771-5826702

兴宁区：0771-3290563

江南区：0771-4810757

西乡塘区：0771-2236308

良庆区：0771-4511693

邕宁区：0771-4760201

武鸣区：0771-6095319

横州市：0771-7081058

宾阳县：0771-8243037

上林县：0771-5157802

马山县：0771-6820116

隆安县：0771-6522286

高新区：0771-3393540

经开区：0771-4831243

东盟区：0771-6305334